Интервью TAdviser с помощником директора ВЦЭРМ по медицинским информационным технологиям Михаилом Бахтиным

Михаил Бахтин: С первого дня работы центра параллельно с лечением пациентов мы должны были вести отбор и накопление ценных данных для совершенствования лечебного процесса. Специалисты вели таблицы с различными данными по разным секторам работы, анализировали их. Возникла задача: создать прототип электронной медицинской карты, которая в те годы называлась просто «база данных».

С другой стороны, помимо удовлетворения потребностей центра в сборе и организации медицинских данных, нам требовалось обеспечить реализацию каждодневных технологических и административных процессов и делать это всё на русском языке.

История информатизации лечебного процесса клиник ВЦЭРМ берет свое начало в 2001 году, когда мы запустили первые 10 рабочих мест. Примерно тогда же у нас стартовала практика внебюджетного приема пациентов, что стало стимулом для оптимизации важных моментов в работе, пренебрежение которыми означало упущенную прибыль или повышение издержек. Вскрылось множество этапов, на которых возможны чисто технические ошибки, приводящие к потере результатов анализов или к дублированию записи пациентов на прием к одному и тому же специалисту.

Для нас самым важным был запуск госпитальной системы с организацией работы по регистрации пациентов, услуг и ведению электронного расписания. Это позволило упорядочить взаимодействие с пациентами.

Одновременно мы запустили лабораторную систему (ЛИС), и врачи стали получать результаты лабораторных исследований максимально оперативно после их верификации в лаборатории. Это способствовало росту доверия медиков к информационным технологиям в здравоохранении, в частности к госпитальной системе и электронным медицинским записям.

Внедрение в 2003-2004 гг. системы тотального штрих-кодирования позволило ликвидировать даже минимальные предпосылки к ошибкам преаналитического этапа лабораторных исследований. Запуск в 2005 году DICOM-сервера и подключение всех приборов лучевой диагностики в единый PACS оптимизировали диагностический процесс и сократили затраты центра на пленку.

В 2008 году была выстроена единая цепочка поставок медикаментов и медицинских изделий, в которой прослеживается путь от поставщика через центральный склад в отделение и до пациента.

Весь жизненный путь медикаментов в клинике происходит в единой системе. В 2011 году мы объединили ЛВС двух клиник и поликлиники в единую сеть и стали работать с единого дата-центра. Теперь абсолютно неважно, в какой клинике пациент лечился до настоящего времени, где он проходил диагностические обследования. Врачи получили одинаковый доступ к электронным записям пациента из любой точки нашего центра.

2014 год ознаменован запуском единой для клиники системы оборота электронных ЭКГ. Все ЭКГ благодаря этой системе, причем не только описание и заключение, но и форма кривой, снятая в любой из клиник, доступны прямо из электронной медицинской карты на любом врачебном месте, и мы перестали бояться потерять ЭКГ пациента.

Что касается «железа», то сегодня наша система распределена на двух площадках собственного ЦОД (основная и резервная) по модели частного облака, она полностью замкнута на самой себе, выхода в интернет нет. Сведения о состоянии здоровья являются особой категорией персональных данных, поэтому внимание к их защите уделяется соответствующее.

Все допуски к данным организованы через личные карточки медработника с использованием сертификации электронной цифровой подписи (смарт-карты) для полной прозрачности всех операций в системе. Приход и уход на работу, все операции в любых частях системы имеют авторство, прослеживаются в динамике, имеют градацию ролей для одного и того же сотрудника (врач стационара, врач поликлиники и т.д.) и разные уровни полноты предоставляемой информации.

При обходах пациентов используются планшеты – это своего рода тонкий клиент с таким же авторизованным доступом по смарт-карте. Все данные остаются на сервере, а планшет выполняет роль плеера, браузера, не более – данные невозможно ни потерять, ни украсть.

Михаил Бахтин: Мы приступили к поиску и выбору системы еще в далеком 1998 году. Тогда мы коллегиально приняли решение прекратить разработку электронной медицинской карты собственными силами. Согласитесь, ни одна клиника не делает сама биохимический анализатор или компьютерный томограф. Так и с медицинской системой — мы решили выбрать готовую, профессионально разработанную систему, которую можно адаптировать под наши технологические процессы.

Нам повезло выйти на компанию СП.АРМ, которая была и является до настоящего времени партнером InterSystems, вместе они предложили внедрить медицинскую и лабораторную системы австралийской компании TrakHealth - MedTrak и LabTrak, соответственно.

Ключевым моментом выбора стала модель хранения данных в объектно-ориентированной СУБД Caché. Реляционная модель хранения данных прекрасно подходит для задач, связанных с бухгалтерским и складским учетом. Сведения о человеке, о его заболеваниях и процессе лечения лучше всего укладываются в информационную модель «дерева объектов». В качестве подтверждения правильности нашего выбора стоит заметить, что электронные медицинские карты ведущих мировых лечебных учреждений реализованы именно на базе СУБД Caché.

Михаил Бахтин: Три фактора определили наш выбор в пользу СП.АРМ. Во-первых, компания имела опыт информатизации различных сфер деятельности лечебных учреждений. Во-вторых, обладала уникальным опытом работы с зарубежными медицинскими информационными системами, который применила при разработке собственной отечественной МИС qMS, в частности, использовала СУБД Caché. Наконец, компания располагалась в нашем городе, а это было немаловажно в период, когда нам приходилось часто и подолгу взаимодействовать в ходе внедрения информационных процессов в работу клиники.

В 2010 году все электронные карты пациентов были перенесены в МИС qMS. Сегодня все клиники ВЦЭРМ работают в едином информационном пространстве, центральное место котором занимает российская МИС. Надежность работы обеспечивает единый ЦОД.

Михаил Бахтин: Первое, что нам удалось сделать с опорой на ИТ-систему, это обеспечить высокое качество оказания медицинской помощи при глобальном росте интенсивности труда. Второе — обеспечить соблюдение всех правил финансовой дисциплины в условиях взаимодействия с несколькими источниками финансирования лечебного процесса, а также добиться максимального удовлетворения в медицинском снабжении отделений при наличии минимально достаточных запасов на складах.

Прежде всего мы организовали рабочие места в регистратуре для повышения скорости первоначального этапа обслуживания пациентов. Это позволило наладить учет пациентов и выполняемых услуг. При регистрации пациента ему стал присваиваться регистрационный номер – уникальный идентификатор пациента. Таким образом мы смогли ликвидировать потерю результатов анализов, обследований из-за ошибок, допущенных в написании фамилий пациентов, поскольку регистрационный номер позволяет однозначно сопоставить результаты с паспортными данными человека.

После того как еще одно рабочее место установили в ординаторской, врачи быстро оценили, что информационная система является прекрасным источником данных, поскольку появилась возможность отслеживать результаты лечения задолго до того, как сформируется бумажная история болезни. Как минимум, на сутки сократилось время принятия решения о модификации лечебного процесса с возможностью сокращения количества койко-дней при сохранении качества медицинской помощи. Эти результаты были получены довольно быстро и крайне воодушевили нас на внедрение госпитальной системы в другие области работы ВЦЭРМ.

Более того, могу сказать, что работа в системе тогда предвосхитила взаимодействие людей в социальных сетях: координация действий медсестер, лабораторий и лечащих врачей — это не что иное, как дистанционная координация профессионального общения в виртуальном пространстве.

Врачи увидели эффект, начался процесс лавинообразного роста: больше данных – больше пользы, больше пользы – больше вовлеченности врачей, больше вовлеченности врачей – еще больше данных и т.д. Конечно, были энтузиасты, были равнодушные и были противники внедрения ИТ в привычный рабочий процесс. Но успешный пример первопроходцев убедил и другие подразделения в насущной необходимости новых технологий, так что в скором времени и остальные сами пришли к руководству и потребовали снабдить их теми же ИТ-решениями, что и у более «продвинутых» коллег. Высокий уровень информатизации позволил привлекать к работе более молодых и подготовленных или просто мотивированных сотрудников, что заложило хороший фундамент на долгосрочное развитие центра в ИТ-перспективе в целом.

Михаил Бахтин: Главная задача на ближайшее время – полностью перейти на электронные медицинские записи, которые будут иметь статус юридически значимого электронного документа. Это избавит нас от дублирования информации на бумаге, от архивов бумажных историй болезней, сэкономит средства, которые шли на приобретение бумаги, принтеров и картриджей, и направить их на повышение качества лечебного процесса и комфорт пациентов.

Что касается работы с медицинскими данными, то система развивается в направлении наращивания объемов пользы, получаемой от их обработки. К примеру, все данные из лабораторий поступают на сервер, где стоят настройки по определенным уровням различных показателей: если по какому-то пациенту они достигают критических значений или превышают их, система сразу оповещает об этом врачей и происходит корректировка лечебного процесса. Это позволяет существенно улучшить превентивное воздействие, это по сути уже система поддержки принятия решения.

На сегодняшний день мы накопили 190 Гб текстовых и числовых данных за 15 лет работы и около 30 Тб снимков за 10 лет работы двух клиник – маммография, многослойные современные снимки томографов и рентгеновских аппаратов. Размеры пакетов графических файлов могут достигать 50 Мб. Появляются вызовы, связанные со скоростью передачи и вывода таких файлов для использования врачами в своей работе. Скорость процессов сегодня такова, что даже 5 минут ожидания в потоковом процессе обмена данными неприемлемы.

Работаем по интеграции историй болезни из других клиник – их сканируют и прикрепляют к e-карте в виде графических файлов.

Михаил Бахтин: Оглядываясь на 15 лет в прошлое, нужно сказать, что информатизация, компьютеры уже прочно вошли в жизнь всех лечебных учреждений. Да, в разной степени. Где-то информатизировали пока лишь регистратуру и статистический учет. Есть клиники, которые достигли тотальной информатизации лечебного процесса. Нужно признать, что в целом по стране мы еще отстаем от общего уровня информатизации медицины и в Европе, и в Америке. Но скорость, с которой мы преодолеваем этот разрыв, вселяет уверенность, что мы его успешно преодолеем в ближайшие 5 лет.

Значительно повысились темпы внедрения ЭЦП в электронную историю болезни, хотя процесс это крайне непростой. Возьмите клинический анализ крови – там 26 показателей разных параметров изучаемого материала должны быть заверены подписью одного врача, и это очень просто визуализировать в электронном виде и создать бумажную копию или версию. А вот когда мы делаем биохимический анализ крови, когда каждый отдельный параметр исследуется отдельным специалистом — а таких может быть минимум восемь — каждый из них должен заверить данные своей подписью. Каждая подпись имеет свои реквизиты для ЮЗЭДО, которые занимают полстраницы. Понятно, что бумажная копия биохимии крови – 8 цифр — дают 8 страниц реквизитов к ЭЦП.

Должно пройти некоторое время, прежде чем накопится критическая масса людей, на 100% готовых жить только в электронной парадигме и пользоваться всеми преимуществами электронного документооборота (ЭДО). Пока в отрасли не выработаны четкие правила отказа от записей на бумаге и перехода к электронному документообороту, не сформулированы критерии и правила взаимодействия с другими ведомствами при ЭДО. Сейчас мы переживаем классический переходный период. Ведение записей в электронной истории, их распечатка и подписание врачом является компромиссом, позволяющим неуклонно двигаться в сторону ЭДО, но при этом формируя традиционные бумажные истории болезни, которые нужны для межведомственного документооборота.

Электронная история болезни – это pull-технологии: история «подтягивается» туда, куда пришел пациент, она следует за ним. Понятно, что ввиду высочайшей ответственности в медицине новшества в алгоритмах работы лечебных учреждений оправданы и принимаются только тогда, когда полностью подтверждены их эффективность и надежность. Умножьте это на масштабы России, и станет понятно, почему скорость ИТ-внедрений здесь несколько иная, чем в Европе. Страны-лидеры информатизации в здравоохранении по своим масштабам в лучшем случае равны среднему по величине региону России, а значит, и говорить о полном стопроцентном переносе зарубежного опыта на реалии РФ невозможно.

Михаил Бахтин: Я не могу безапелляционно утверждать, что наша стратегия управления ИТ-инфраструктурой является самой грамотной. Я могу только констатировать, что в настоящее время у нас есть три партнера, которые в режиме аутсорсинга осуществляют решение вопросов по софту, железу и сетевым технологиям. А вот собственно ИТ-служба клиники является интегратором усилий всех участников процесса. Наверное, именно в этом заключается секрет успешного развития проекта.

Михаил Бахтин: Каждый день в медицинской информационной системе собирается все больше данных о состоянии здоровья пациентов и о том, как идет лечебный процесс. Наша глобальная задача — научиться искать и находить в этом информационном массиве новые закономерности «на лету», формировать новые знания и сходу применять их в лечебном процессе.

В нашей медицине есть специалисты с исторически сложившимися паттернами сценариев обследования и записи. А есть (и их большинство) с довольно произвольной формой записи – даже попытки призвать к стандартизации нескольких разных специалистов в одном кабинете не всегда находили понимание. Традиционно в РФ история болезни – развернутые сочинения; на Западе пошли по пути сокращения объемов записи через вычленения только основного содержания.

Необходимо работать в направлении стандартизации этих моментов в масштабах отрасли, чтобы минимизировать обращения к программистам по поводу каждого блока ИТ-системы с просьбой «допилить» под те или иные задачи. Мы реализуем работу по масштабированию своей ИТ-системы в рамках нашей филиальной структуры, но помимо этого готовимся и к решению новых задач по интеграции с другими лечебными учреждениями национальной системы здравоохранения.